Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- парезы, плегия;
- нарушения чувствительности;
- нарушения зрения;
- нарушения речи;
- когнитивные нарушения;
- тошнота, рвота;
- головокружение.
Анамнез:
- с какого (в течение какого) времени ухудшение;
- последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;
- источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты или выписки из стационара);
- наличие/отсутствие перенесенных ОНМК;
- неврологический дефицит после предыдущих ОНМК;
- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
- наблюдается ли в поликлинике;
- постоянная медикаментозная терапия;
- прием лекарственных препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время до СМП);
Аллергологический анамнез.
При повышении температуры – эпидемиологический анамнез.
Объективно
В объективных данныхуказать:
- тяжесть состояния;
- уровень сознания;
- положение больного и tоC;
- поведение:спокойное, беспокойное, возбужден;
- контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача.
- нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).
- чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная);
- речь (внятная, дизартрия, афазия);
- зрачки OD OS (обратить внимание на анизокорию);
- фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме);
- нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;
- асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону поражения;
- менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);
- очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация, тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).
- сухожильные рефлексы D,S (асимметрия);
- координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с промахиванием)
- мочеполовая система, стул: контролирует или нет
Status localis: описывается при наличии травм.
Примечание.
При наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:
- определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная);
- координаторные пробы.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример №1:
«Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
Жалобы на слабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.
Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.
В анамнезе: гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели.
Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует.
Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,60. ЧДД 18 в мин., одышки нет.
Патологическое дыхание – нет.
Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.
АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст.
Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте.
Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет.
Живот форма правильная, мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.
Рвота (частота) отсутствует. Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная афазия.
Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовая проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.
Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.
Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.