«Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия» (I67.8)
Жалобы на повышенные цифры АД, шум в голове, головокружение, чувство тревоги тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу.
Анамнез: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения, предметы не вращаются, при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает капотен (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.
ОБЪЕКТИВНО: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет
Кожные покровы: влажные обычной окраски,
Сыпь отсутствует_Зев слизистые не гиперемированы_ Миндалины за дужками, без налетов
Лимфоузлы не увеличены. Пролежни нет. Отеки нет. t°C 36,60
Органы дыхания: ЧДД_18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует
Аускультативно: везикулярное, хрипов нет.
Крепитация, шум трения плевры над отсутствуют.
Перкутоный звук легочный.
Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин.
АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст.
Тоны сердца приглушены.
Нервная система: Поведение спокойное.
Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет_с задержкой, интеллект снижен._
Чувствительность болевая не нарушена, без разницы сторон.
Речь (внятная) голос монотонный._
Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме.
Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы_ парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы _D≤S. Координаторные пробы пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.
Мочеполовая система никтурия
Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.
Указать эффект от терапии, включая тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД и пр.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, показатели гемодинамики и ЧДД в процессе транспортировки и после нее.