Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- описать судороги (если не терял сознание);
- ощущения предшествующие судорогам;
- прикус языка;
- непроизвольное выделение мочи;
- головная боль;
- слабость;
- парезы;
- нарушения чувствительности;
- нарушения зрения;
- нарушения речи;
- когнитивные нарушения;
- тошнота.
Анамнез
- когда возник припадок;
- характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;
- основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);
- падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;
- указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)
- что провоцирует припадок;
- частоту припадков (возможно впервые);
- противосудорожные препараты, применяемые пациентом;
- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Аллергологический анамнез.
У женщин – гинекологический анамнез.
При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.
Объективно
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание)
- тяжесть состояния;
- уровень сознания;
- положение;
- кожные покровы (сухие, влажные, бледные, гиперемия, цианоз);
- температура тела;
- Язык: наличие (локализацию) или отсутствие прикуса языка;
- поведение(спокойное, беспокойное, возбужден);
- контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача;
- нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.);
- чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию;
- речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;
- зрачки (обычные, широкие, узкие);
- фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
- нистагм: отсутствие, при наличии указать сторонность и характер нистагма; - асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;
- менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при наличии другие симптомы;
- очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность;
- патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского);
- сухожильные рефлексы D=S;
- координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;
- контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.
Status localis. При наличии травм – описать травму.
Пример: «Генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок».
Жалобы на слабость и чувство "оглушения".
Анамнез: Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу, выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело. Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» - ритмичные движения руками, ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной "затих".
В анамнезе: (со слов больного) эпилепсия, регулярно принимает ламотриджин (200мг в день), судорожного припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет. В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с инфекционными больными не было.
Объективно: общее состояние удовл. Сознание: оглушение, по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные,бледные. Сыпь отсутствует. t°C 36,60С. ЧДД 18 в мин.
Пульс 88 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 88. АД 150/90 привычное 130/80 максимальное 170/100 мм рт.ст.
Язык влажный, не обложен, следы прикуса слева.
Рвота (частота) отсутствует. Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение спокойное. Контакт: ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная, тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус снижен , язык по средней линии, патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив.
Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.
Status localis: видимые и пальпаторные признаки повреждения головы отсутствуют.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.