Протокол реанимационных мероприятий при асистолии, ЭМД, мелковолновой ФЖ

Клиническая смерть диагностатирована в ___ часов ___ минут: остановка сердечной деятельности и дыхания, отсутствует реакция на внешние раздражители, не пальпируется пульс на сонный артериях,  нет дыхательных движений.

► Незамедлительно в ___ часов ___ минут начата сердечно-легочная реанимация после придания реанимационного положения (на полу, на твердой ровной поверхности, в салоне санитарного транспорта):

► Компрессия грудной клетки (НМС) с частотой 100-120 в минуту.

► Санация ВДП (верхних дыхательных путей), восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ мешком Амбу через воздуховод в соотношении 30:2 в синхронном режиме с НМС.

► Подключение монитора дефибриллятора / электрокардиографа.

► Контроль оценки ритма по монитору: асистолия / мелковолновая фибрилляция желудочков / электромеханическая диссоциация (дефибрилляция не показана).

► Во время СЛР установлена ларингеальная трубка / ларингеальная маска / интубационная трубка / Комбитьюб, предварительно смазанная  (-ый) Катаджелем. Далее - ИВЛ с частотой 10 в минуту, дыхательных объёмом 400-600 мл (6-7 мл/кг) 100% О2 в асинхронном режиме с НМС. (Проведена / не проведена).

► Во время СЛР осуществлен доступ для введения препаратов: внутривенный (в центральную / периферический вену) / внутрикостный доступ.

► Фармакологическое обеспечение реанимации.
(Каждые пять минут повторяется цикл: введение адреналина - СЛР - контроль).
1. 00:00 Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в струйно - СЛР - контроль 00:02 - по монитору дефибриллятора / на ЭКГ: асистолия.
2. 00:05 Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в струйно - СЛР - контроль 00:07 - по монитору дефибриллятора / на ЭКГ: асистолия.
3. 00:10 Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в струйно - СЛР - контроль 00:12 - по монитору дефибриллятора / на ЭКГ: асистолия.
4. 00:15 Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в струйно - СЛР - контроль 00:17 - по монитору дефибриллятора / на ЭКГ: асистолия.
5. 00:20 Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в струйно - СЛР - контроль 00:22 - по монитору дефибриллятора / на ЭКГ: асистолия.
6. 00:25 Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в струйно - СЛР - контроль 00:27 - по монитору дефибриллятора / на ЭКГ: асистолия.
7. 00:35 Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в струйно - СЛР - контроль 00:37 - по монитору дефибриллятора / на ЭКГ: асистолия.
Сердечно-легочная реанимация проводилась в течение ___ минут, прекращена в связи с неэффективностью применения полного комплекса мероприятий, направленного на поддержание жизни.
Констатирована биологическая смерть Иванова И. И. 1934 г. р. в ____ часов ___ минут.
Кожные покровы _______ , пятна гипостаза на коже низлежащих частей туловища и конечностей (есть / нет). Зрачки широкие, отсутствует реакция на свет, корнеальные рефлексы не вызываются. Симптом Белоглазова (положительный / отрицательный), на ЭКГ - асистолия.
Врач ___
Фельдшер ___

Карта вызова: Функциональная надпочечниковая недостаточность. Артериальная гипотензия.

Женщина 21 год

Жалобы на общую слабость, головокружение, особенно в вертикальном положении. Плохо в течение 2-3 часов. На руках имеется выписка из истории болезни от 04.2017 года. Госпитализировалась по поводу декомпенсации сахарного диабета.

В 2-летнем возрасте перенесла пиелонефрит, клебсиелезный сепсис. С 5 летнего возраста аденоматоз поджелудочной железы с органическим гиперинсулинизмом; перенесла субтотальную резекцию поджелудочной железы. С 4-летнего возраста – бронхиальная астма, отек Квинке. В 12-летнем возрасте – муковисцидоз, кишечно-легочная форма. В 2016 году оперирована по поводу гнойного пиелонефрита с абсцессами обеих почек и распространением нагноения на задне-параренальное пространство. В настоящее время страдает инсулинозависимым сахарным диабетом, медикаментозно неконтролируемой надпочечниковой недостаточностью.  Часто бывают гипогликемические и гипотензивные состояния. Постоянно принимает инсулин в инъекциях, креон. Аллергия почти на все виды антибиотиков.

Состояние тяжелое. Сознание ясное, малоконтактна, отвечает односложно на вопросы или вовсе не отвечает. Кожа бледная, обычной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 94, пульс 94 в минуту. АД 80/60 мм (привычное АД – 100/60 мм). Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул, со слов, кашицеобразный, мочеиспускание безболезненное, цвет мочи светло-желтый, прозрачная.
DS. Функциональная недостаточность надпочечников. Артериальная гипотензия.

Помощь. Sol. Prednisoloni60 mg в/м (внутривенный доступ, со слов матери, затруднен).

Отмечает улучшение состояния (уменьшение слабости и головокружения). АД 100/60 мм.

Судороги в конечностях

R56.8 Другие и неуточненные судороги

Судорожные сокращения мышц ног или рук провоцируются движением или возникают в покое чаще у людей среднего и пожилого возраста по разным причинам. Судороги длятся от 10 секунд до 3 минут, после судорог могут оставаться болезненные ощущения в конечностях.

Нарушение обмена минералов

Прием антацидов – недостаток кальция и магния в организме.

Прием мочегонных – недостаток калия.

Частые стрессовые ситуации – выработка кортизола в организме, который ухудшает усвояемость кальция в кишечнике и усиленное выделение его почками.

Усиленное потоотделение – потеря с потом основных минералов (кальция, магния, калия).

Нехватка витамина D в зимнее время – ухудшение усвоения кальция.

Обезвоживание (недостаточное употребление жидкости, понос или рвота) и прием алкоголя.
Гемодиализ и плазмоферез.

Некоторые заболевания и состояния

Судороги в ногах у беременных – нехватка минералов и ухудшение кровообращения в ногах и органах малого таза.

Нарушение кровообращения в конечностях: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Утомление мышц ног (длительное стояние, нагрузка на мышцы ног).

Болезни щитовидной железы, сахарный диабет, хронические заболевания почек с недостаточностью, заболевания позвоночника (остеохондроз, протрузии межпозвонковых дисков с раздражением нервных корешков), цирроз печени, гастротомия.

ПОМОЩЬ
Во время судороги можно попробовать с силой потянуть кверху стопу выпрямленной ноги, помассировать мышцу. Может помочь также нанесение теплой разогревающей мази, холодные или теплые компрессы, возвышенное положение конечностей. Стоит рекомендовать достаточное употребление воды с минералами, постоянный прием лекарств (Троксевазин, Детралекс) при варикозной болезни. В некоторых случаях может помочь прием НПВС (ибупрофен, кеторол), введение магния сульфата, аспаркама или кальция глюконата.

Случай из практики.Ребенок научится играть в настольную игру-бродилку.

Ребенок: мальчик, 5 лет 4 месяца.
Цель: Ребенок научится играть в настольную игру-бродилку.
                                         
Оценка: У ребенка наблюдаются трудности с социальным взаимодействием со сверстниками. Отсутствует навык играть в настольные игры и, как следствие, навык соблюдения очередности в игре.
Формат обучения: цепочка поведения.
Процедура: Ребенок и коммуникативный партнер сидят за одним столом. На столе выложены поля – "листочки", по которым ходят фишки – "лягушки". Между ними лежит стопка карточке рубашкой вверх. Каждый игрок по очереди берет карточку из стопки и ходит своей фишкой на то количество ходов, которое указано на карточке.
1. Считалкой определяем, кто ходит первый и начинаем игру. Например, первым ходит взрослый.
• Взрослый берет карточку.
• Смотрит, сколько выпало, и озвучивает: "Два".
• Ходит фишкой на два поля вперед.
• Задаем вопрос: "Чья очередь?" Подождать 3 секунды. Ребенок должен ответить: “[моя]”. Если не отвечает – оказать запланированную подсказку.
• Ребенок берет карточку.
И так далее, пока кто-то из игроков первым не достигнет финиша.
Выводы и рекомендации: На данный момент было проведено 15 сессий, в которых принимали участие ребенок и взрослый. Сбор данных велся в двух направлениях.
1. Соблюдение очередности. График показывает процент правильных реакций при соблюдении очередности при игре с коммуникативным партнером.
По графику видно, что пока ребенку еще сложно соблюдать очередность и поведение не сформировано. Рекомендовано продолжать работу.

2. Общее кол-во самостоятельных реакций во время игры.
График показывает процент самостоятельных реакций при игре в настольную игру. По графику видно, что процент самостоятельных реакций растет, однако критерий сформированности навыка еще не достигнут и нужно продолжать работу. Рекомендовано разнообразить репертуар игр.

       

Карта вызова: Медикаментозная гипотензия

Мужчина 85 лет. Жалобы на общую слабость, головокружение в положении сидя и стоя. Сегодня около получаса назад при вставании с кровати, упал, потерял на несколько секунд сознание. До приезда СМП выпил крепкий чай, поскольку АД было 80/50 мм, отмечает улучшение состояния. Отмечает ежедневное колебание АД от слишком низкого до повышенного (150/90) Привычное АД – 140/80 мм. Ежедневно утром (в том числе и сегодня) принимает полтаблетки Коронала (Изосорбида динитрат).
В 2003 году перенес подряд два инфаркта миокарда, со слов больного. После этого АД часто снижается до низких цифр, повышает АД чаем, кофе или приемом таблетки Цитрамона. В анамнезе также ЦВБ, ДЭП, желчнокаменная болезнь, изменения в межпозвонковых дисках в грудном отделе позвоночника.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает.
Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение активное, при принятии положения сидя, самочувствие ухудшается, появляется акроцианоз. Дыхание везикулярное. ЧД 17 в минуту. ЧСС 75 в минуту, ритм правильный, АД 140/80 мм в положении лежа, АД 80/50 в положении сидя. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание обычные.Сатурация 98%. ЭКГ: ритм синусовый, по сравнению с ЭКГ от 2016 г. Т отрицательный в I, aVL, V4-V6 с депрессией сегмента ST. 

DS. Медикаментозная гипотензия (I95.2)
ПОМОЩЬ

Sol. Dexamethazoni8 mg в/в на физ. растворе

Уменьшение головокружения и слабости. АД в положении сидя 110/70 мм.
Актив врача.

Карта вызова: Олигофрения. (Раздражительность и озлобление) (R45.5)

На вызове фельдшерская бригада, повод: олигофрения, агрессивно себя ведет.
Больной 27 лет. Инвалид детства. Со слов матери, страдает олигофренией, стоит на учете у психиатра. Мать является опекуном сына. Неоднократно в связи с неправильным поведением госпитализировался в психиатрическую больницу. Последняя госпитализация – апрель 2018 года. Назначен карбамазепин, который больной отказывается принимать в последние две недели. Со слов матери, неправильно себя ведет, в общении с матерью проявляет недовольство, раздражителен, озлоблен, совершает импульсивные поступки, кидается вещами (в том числе, тяжелыми предметами).

Объективно. Сознание ясное, спокоен, формально вступает в контакт. Говорит, что не хочет принимать назначенные лекарства, а хочет лечь в психиатрическую больницу. От медицинского осмотра отказывается, позволяет лишь измерить АД. (160/100 мм). От медицинской помощи также отказывается.

DS. Олигофрения. Раздражительность и озлобление.

Актив передан психиатрической бригаде.

Карта вызова: ОКС без подъема ST.

Женщина 47 лет.

Жалобы на сильную давящую, сжимающую боль за грудиной, «немеют руки».

Боли в течение часа. До приезда СМП приняла нитроглицерин в спрее – боль немного уменьшилась. Боли меньшей интенсивности были вчера и позавчера. К врачу не обращалась. Ранее был эпизод подобных болей около 9 месяцев назад. К врачу также не обращалась. Постоянно принимает лекарства от гипертонии – эналаприл 10 мг. Привычное АД 140/80 мм.

Объективно. Сознание ясное, положение активное, отмечает усиление боли в положении лежа на спине, в положении сидя боль уменьшается. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин. ЧСС 95 в минуту, пульс ритмичный. АД 160/110 мм. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация паравертебральных точек в шейном и грудном отделах позвоночника безболезненная.

ЭКГ. Синусовый ритм. QSв грудных отведениях V2-V4.

Диагноз. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST.

На повторной ЭКГ отмечается формирование патологического  в  V5, элевация SТ менее 1 мм в боковых отведениях (V5-V6).

ПОМОЩЬ
Нитроглицерин 2 дозы под язык. – уменьшение боли.

Внутривенный катетер.

Морфин 10 мг внутривенно дробно на физрастворе.

Гепарин 4000 ЕД внутривенно.

Таб. Анаприлина 40 мг внутрь

Таб. Зилт 300 мг внутрь.

Р-р Натрия хлорида 0,9%-200 мл в/в капельно.

Боль значительно уменьшилась, но полностью не купировалась.
АД 140/90 мм, ЧСС 85 в минуту.

Больная передана бригаде реанимации.

Ущемление, циркулярное (круговое) сдавление конечности. (Турникетный синдром)

При надевании предмета, имеющего отверстие (кольца, гайки, бранши ножниц, эректильное кольцо) на конечность (в основном, пальцы, половые органы). Происходит ущемление конечности, отек, посинение кожи дистальной ее части вплоть до нарушения кровообращения и иннервации.

ПОМОЩЬ

Обезболивание. Кеторолак 30 мг в/м.

Тактика

При небольшом отеке и отсутствии признаков нарушения кровообращения в конечности - помощь МЧС (удаление инородного тела с конечности). При значительном отеке, цианозе - транспортировка в травмпункт.

Примеры диагноза:Сдавление III пальца левой кисти металлическим кольцом.
Циркулярное ущемление полового члена, мошонки эректильным кольцом.

Карта вызова: Ущемление пальца в кольце

Женщина 30 лет, жалобы на боли в 3-м пальце левой кисти, отечность пальца.

Несколько часов назад надела на палец слишком узкое кольцо и не смогла самостоятельно его снять. Постепенно увеличилась отечность пальца и боль.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Ясное сознание. Кожные покровы обычной окраски. ЧД = 16, ЧСС = 66, АД = 130/80 мм. Живот мягкий и безболезненный.

Status localis. На проксимальной фаланге 3-го пальца левой кисти надето кольцо, сидящее плотно на пальце. Окружающие ткани и дистальная часть пальца отечная, кожа с синюшным оттенком.
ПОМОЩЬ: Кеторолак 30 мг в/м. Боль уменьшилась.
Транспортировка в травмпункт.

Карта вызова: токсическая энцефалопатия (алкогольная)

Мужчина 50 лет.

Со слов бывшей жены, мужчина в течение 2-3 месяцев ежедневно употреблял алкоголь, в последние 2 недели воздерживается. Перестал вставать  с постели в течение недели, мочится под себя, нарушилась речь: плохо выговаривает слова.

Наличие хронических заболеваний отрицают, у нарколога не наблюдался и не лечился. За границу в течение ближайших трех месяцев не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был.

Аллергии на лекарства нет.

Состояние средней тяжести. Спонтанное открывание глаз, обращенную речь понимает, пытается говорить – дизартрия. Зрачки нормальные, анизокории нет, фотореакция и роговичный рефлекс сохранены. Координаторную (ПНП) выполняет неуверенно, с интенцией, промахивается. Тремор рук и языка.  Асимметрии лица нет. Язык ориентирован по средней линии. Сила в конечностях достаточная, одинаковая. Чувствительность кожи стоп снижена. Кожа обычной окраски и влажности, сыпи нет. Слизистые полости рта не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. ЧСС = 106 в минуту, пульс ритмичный, напряженный. АД 150/100 мм (привычное АД 120/70 мм. Температура 36,5 С. ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 106 в минуту.

Диагноз. Токсическая энцефалопатия, предположительно алкогольного генеза. Артериальная гипертензия 2 ст.

ПОМОЩЬ

Tab. Anaprilini40 mg внутрь

Sol. Thiamini100 mg в/м

Sol. Pyridoxini100 mg в/м

Рекомендовано вызвать участкового врача на дом.