Жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки средней интенсивности, без иррадиации. Боли усиливаются при поворотах туловища, глубоком вдохе. Других жалоб нет.
Анамнез. Со слов пациента, страдает ГБ, ИБС, остеохондрозом позвоночника. Постоянно лекарства не принимает, эпизодически – энап, коринфар, найз, нитроглицерин. В поликлинике наблюдается редко. Последние несколько дней отмечаются вышеуказанные боли, самостоятельно принимал анальгин, найз, местно – кетонал с небольшим положительным эффектом. Сегодня боли усилились, вызвал СМП. До приезда «скорой» прием лекарств отрицает. Подобные боли были ранее, назначалось амбулаторное лечение, название препаратов не помнит. Аллергоанамнез не отягощен.
Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями отрицает.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное – в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.
Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 70 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 70 минуту, дефицита пульса нет. АД 120/80 мм, привычное - 120/80 мм, максимальное – 140/90 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцента тонов нет.
Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул оформленный 1 раз в сутки. Последний раз вчера вечером, коричневого цвета. Газы отходят.
Нервная система. Поведение спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились.
Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.
Status localis. При осмотре области спины отмечается дефанс паравертебральных мышц в грудном отделе позвоночника. Пальпация 5-6 межреберий, в области остистых и поперечных отростков Th 5-8 слева резко болезненна. Симптом Нери – положительный.
ЭКГ. Ритм синусовый, регулярный с ЧСС – 70 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда нет. По сравнению с ЭКГ от 2017 г – без отрицательной динамики.
DS. Дорсалгия грудного отдела позвоночника.
Оказанная помощь.
Sol. Ketorolaci 30 mg + Sol. Natrii chloride 0,9%-10 ml в/в.
Через 20 минут состояние улучшилось, боли купированы полностью. Других жалоб не возникло.
Объективно: Состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм, пульс 70 в мин., ЧД 18 в мин. Рекомендовано обратиться в поликлинику.