Подросток, 15 лет.
Жалобы на боли в области ожогов, дрожь в теле.
Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям): Со слов очевидца-железнодорожника, он видел мальчика сегодня вместе с друзьями на железнодорожной станции. Пострадавший забрался на товарный вагон, где попал под вольтовую дугу от контактного провода, получил ожоги, упал с вагона и был некоторое время без сознания. На место происшествия была вызвана скорая помощь. До приезда СМП на станцию пришли родители подростка, первая помощь не оказывалась.
Жалобы на боли в области ожогов, дрожь в теле.
Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям): Со слов очевидца-железнодорожника, он видел мальчика сегодня вместе с друзьями на железнодорожной станции. Пострадавший забрался на товарный вагон, где попал под вольтовую дугу от контактного провода, получил ожоги, упал с вагона и был некоторое время без сознания. На место происшествия была вызвана скорая помощь. До приезда СМП на станцию пришли родители подростка, первая помощь не оказывалась.
Состояние тяжелое. Сознание ясное. На пострадавшем из одежды одни трусы, он сидит на пригорке возле железнодорожных путей.
Эпиданамнез: не выяснялся.
Объективно. Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. На коже лица, живота, спины, конечностей имеются ожоги. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.
Органы дыхания: ЧДД 22 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Осиплости голоса и лающего кашля, выделения мокроты нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких.
Органы кровообращения: Пульс 100 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 минуту, дефицита пульса нет. АД 140/90 мм, привычное – нет данных, максимальное – нет данных. Тоны сердца ясные. Шума и акцента тонов нет.
Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот участвует в дыхании. Пальпация живота болезненна, при контакте с обожженной кожей вызывает защитное напряжение мышц. Перистальтика без особенностей. Пальпация печени и селезенки не проводилась. Рвоты нет. Стул оформленный, обычной окраски.
Нервная система. Поведение: беспокоен, взволнован. Контактен, полностью ориентирован. Дрожь тела. Чувствительность обожженной кожи резко повышена. Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм не выявляется. Асимметрия лица не обнаружена. Язык ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых неврологических симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные, патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S.Проба Ромберга не проводилась. Координаторные пробы – пальце-носовая удовлетворительная с обеих сторон.
Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. На коже лица, шеи, спины, живота, передней поверхности бедер, голеней, верхних конечностей до средней трети плеч с обеих сторон имеются ожоговые поверхности сероватой и белесоватой окраски с отслойкой и обрывками эпидермиса, эрозиями. Метки тока не выявлены. В левой лобно-теменной области имеется выраженная подкожная гематома размером примерно 4х4 см, рядом – рваная округлая рана диаметром примерно 1х1 см с незначительным кровотечением, дно раны – апоневроз(?).
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) Пульсоксиметрия – нет данных (нет в наличии аппарата).
DS. Обширные термические ожоги 2-3 степени, примерно 70%. Черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Гематома, рваная рана левой лобно-теменной области. Эректильная фаза шока?
Оказанная помощь. Катетеризацию периферической вены технически выполнить не удалось.
С целью купирования болевого синдрома и психоэмоционального состояния назначено и в …ч …мин. введено:
С целью купирования болевого синдрома и психоэмоционального состояния назначено и в …ч …мин. введено:
Sol. Promedoli 20 mg/ml – 1 ml в/м в правую дельтовидную область.
Sol. Relanii 5 mg/ml – 2 ml в/м в правую дельтовидную область.
Фельдшер …. Сидоров С. С. Подпись
Фельдшер …. Сидоров С. С. Подпись
Ожоги закрыты стерильными простынями.
Через 10 минут состояние улучшилось, боль уменьшилась, пациент успокоился. Объективно: АД – 120/70 мм рт ст., ЧСС – 95 в минуту, ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.
Транспортировка на носилках до бригады реанимации, выехавшей навстречу. Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной динамики. АД – 120/80 мм рт ст., ЧСС – 95 в минуту, ЧД – 18 в минуту, состояние средней степени тяжести.
Передан бригаде реанимации N1 в … ч …. мин..