Жалобы на боль в области анального отверстия, усиливающуюся при натуживании, во время дефекации, при отхождении газов.
Анамнез. Со слов, заболел 4.11.16. Подобное состояние впервые, самостоятельно лекарства не принимал. В ЛПУ не обращался. С 1.11.16 злоупотреблял алкоголем.
Хронические заболевания отрицает. Был ли ранее геморрой, не знает. Аллерго-эпиданамнез не отягощен.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное – в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.
Органы дыхания: ЧДД 16 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 100 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 минуту, дефицита пульса нет. АД 80/60 мм, привычное - 110/80 мм, максимальное – не знает. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцента нет.
Органы пищеварения. Язык влажный, обложен серым налетом. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика снижена. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул 6.11.16 с примесью крови, плотный, малыми порциями.
Нервная система. Поведение спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились.
Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.
Status localis. При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации и перистальтики нет. Расширений вен передней брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При осмотре кожный покров в перианальной области гиперемирован, отмечается отечность мягких тканей в области заднего прохода. Визуализируются несколько наружных геморроидальных узлов, отечные, плотные, болезненные на ощупь, темно-красного цвета. Поверхность геморроидального узла кровоточит.
DS. Перианальный венозный тромбоз.
Оказанная помощь.
Катетеризация вены
Sol. Ketorolaci 30 mg в/в
Sol. Natrii chloride 0,9% - 250 ml в/в струйно
Sol. Etamsylati 250 mg в/в в инфузии
Sol. Voluveni 6% - 250 ml в/в капельно.
На фоне проведенного лечения состояние средней тяжести, боль уменьшилась. АД 110/80 мм, ЧСС 90, ЧД 16.