Мужчина, 45 лет.
Жалобы на боль в пояснице, распространяется по задненаружной поверхности правой ноги, усиливается при ходьбе и наклоне туловища.
Анамнез: со слов больного, болен второй день. Боль в пояснице появилась внезапно – после резкого подъема тяжелого чемодана. Была острой, затем стала постоянной. Ноющая, жгучая, нарастающая боль, усиливается при наклонах вперед, ходьбе, распространяется по задненаружной поверхности правой ноги. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал баралгин – с незначительным эффектом. В анамнезе: остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L2 - L3. Подобные боли были в 2010 г ., лечился амбулаторно. Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно:общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом положении вправо. Кожные покровы: влажные, обычной окраски.
Сыпь отсутствует. Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,60С
ЧДД 18 в мин., одышки нет.
Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 76 в мин.
АД 140/90 привычное 120/80 максимальное 160/90 мм.рт.ст.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет.
Чувствительность:болевая чувствительность не нарушена, D= S.
Речь (внятная, дизартрия, афазия) правильная.
Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция в норме. Нистагм: нет. Асимметрия лица: лицо симметрично, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: парезов нет, сухожильные рефлексы живые, OD=OS, патологических знаков нет.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет четко, пяточно-коленную пробу - левой ногой выполняет четко, правой не может из-за боли.
Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует, дизурии нет, моча соломенно-желтая,прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis: Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек справа, в области остистых отростков L2 - L4. Симптом Ласега положительный справа.
Ds. Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Помощь. Sol. Ketoroli 30 mg в/м.