Серотониновый синдром возникает преимущественно при назначении комбинаций различных серо- тонинергических средств и включает психические, нервно-мышечные и вегетативные расстройства.
Чаще всего серотониновый синдром возникает при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) со следующими препаратами:
► неселективные необратимые ингибиторы моно- аминооксидазы — изокарбоксазид, фенелзин и транилципромин;
► селективные обратимые ингибиторы моноаминооксидазы А (моклобемид) и моноаминооксидазы Б (селегилин);
► тразодон, нефазодон, препараты лития, кломипрамин, амитриптилин;
► буспирон, карбамазепин, L-триптофан, декстрометорфан, трамадол, дигидроэрготамин, суматриптан, леводопа.
Повышение концентрации серотонина в ЦНС происходит вследствие:
● повышения синтеза серотонина (L-триптофан);
● прямого воздействия на серотониновые рецепторы (литий, буспирон);
● повышения высвобождения серотонина из пресинаптической мембраны (этанол, кокаин, декстрометорфан, петидин, фенфлурамин).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Серотониновый синдром включает психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения. Для начального этапа серотонинового синдрома характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.). К желудочно-кишечным расстройствам присоединяются тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания. При утяжелении состояния возникают маниакальноподобные состояния со скачкой идей, смазанной речью, нарушениями сна. В отдельных случаях наблюдаются спутанность сознания и симптомы дезориентировки. При крайне тяжелом течении (чаще при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов моноаминооксидазы) серотониновый синдром близок к клинической картине злокачественного нейролептического синдрома с резким повышением температуры тела. К тяжелым осложнениям серотонинового синдрома относят также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, рабдомиолиз, миоглобинурию, почечную, печеночную и мультиор- ганную недостаточность, метаболический ацидоз. К летальному исходу может привести миоклонус, затрагивающий грудные мышцы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Серотониновый синдром следует дифференцировать с состояниями, встречаемыми при энцефалитах, гипертиреоидизме, ГК, кататонической шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, септицемии, столбняке, при интоксикациях холинолитиками, амфетаминами, литием, галлюциногенами, кокаином, ингибиторами моноаминооксидазы, фенциклидином, салицилатами, стрихнином.
Вопросы позвонившему
Необходимо выяснить:
☻ какие психотропные препараты и как долго принимал больной;
☻ нутрициологический статус (аппетит, водный режим, диурез);
☻ есть ли у больного в анамнезе органические поражения головного мозга, ИБС, артериальная гипертензия и др.;
☻ сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).
Советы позвонившему
Больного нельзя оставлять без присмотра.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Действия на вызове
Диагноз выставляют на основании клинических симптомов, особенностей действия принимаемых препаратов и исключения болезней с похожей клинической картиной. Предложены следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома.
■ Появление как минимум трех из следующих симптомов: ажитация, лихорадка, гиперрефлексия, миоклония, диарея, нарушения координации, гипергидроз, озноб или спутанность, связанные с началом терапии серотонинергическим веществом, с повышением его дозы или с добавлением другого серотонинергического вещества.
■ Исключение других возможных причин — инфекций, метаболических нарушений, интоксикаций, синдрома отмены и др.
■ Непосредственно перед возникновением симптомов болезни пациенту не назначали нейролептик или не повышали его дозу (если он был назначен давно).
При осмотре обращают внимание на выявление признаков, характерных для серотонинового синдрома: изменение температуры тела, повышенное потоотделение, изменение лица (маскообразность, сальность), зрачков (мидриаз), сердечно-сосудистую симптоматику (глухость сердечных тонов, повышение или снижение частоты пульса, артериальную гипертензию или гипотензию).
Показания к госпитализации
Экстренная госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение многопрофильного стационара.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Проводят мероприятия по снижению температуры тела: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и др. Немедленно отменяют серотонинергические препараты.
Способ применения и дозы лекарственных средств
Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора).
Наиболее частые ошибки
Возможны ошибки при дифференциальной диагностике с фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией, злокачественным нейролептическим синдромом.
Мероприятия на стационарном этапе
Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых последствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению выраженности симптомов в течение 6-12 ч и к их полному исчезновению в течение суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию.
Для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), с целью понижения температуры тела применяют внешнее охлаждение.
Подъем температуры тела до 40,5 °С и более свидетельствует об угрозе жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, при нарушении дыхания показаны эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждении таких ее осложнений, как рабдомиолиз и внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия.