Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость). Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС.
Боль:
– характер,
– локализация,
– иррадиация,
– длительность,
– наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой
Эквивалентом боли может быть одышка.
Боль может сопровождаться:
– удушьем, слабостью, потливостью,
– ощущением перебоев, сердцебиения,
– появлением церебральной симптоматики.
Анамнез настоящего заболевания:
– время возникновение болевого синдрома;
– длительность ангинозного приступа;
– эффект от приема нитратов (в случае, если больной принимал их до СМП);
– обратить особое внимание на: учащение ангинозных приступов, увеличение их длительности, изменение характера боли, повышение потребности в нитратах, снижение толерантности к физическим нагрузкам (т.е. признаки нестабильной (прогрессирующей) стенокардии) уточнить и обязательно описать;
– что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;
Анамнез жизни:
– наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;
– наблюдается ли в поликлинике?
– постоянная медикаментозная терапия;
– аллергический анамнез;
– гинекологический анамнез.
В объективных данных должно быть отражено:
– тяжесть состояния;
– влажность и окраска кожных покровов;
– при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
– ЧДД,
– наличие/отсутствие одышки, хрипов;
– пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
– наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
Указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД на всех этапах оказания медицинской помощи (после терапии, во время транспортировки и после нее):
– динамика болевого синдрома,
– тяжесть состояния,
– показатели гемодинамики – пульс, ЧСС, АД,
– ЧДД.