Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- приступ удушья с затрудненным выдохом;
- кашель с небольшим количеством вязкой мокроты;
- свистящее дыхание.
В анамнезе должно быть отражено:
- длительность приступа;
- первые признаки и динамика симптомов;
- с чем связывает возникновение приступа;
- какие бронхолитические препараты принимал, в какой дозе и за какое время до СМП последний прием;
- длительность заболевания бронхиальной астмой и частота приступов;
- наблюдается ли пациент у врача поликлиники;
- какие бронхолитические препараты получает, регулярно или нерегулярно;
- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
- аллергологический анамнез;
- женщинам – гинекологический анамнез.
В объективных данных должно быть отражено:
- тяжесть состояния;
- положение пациента (вынужденное – сидя с опорой на руки);
- цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная),
- сухой кашель (может быть стекловидная мокрота);
- данные аускультации (наличие сухих хрипов), перкуссии (коробочный звук).
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Бронхиальная астма»
Жалобы на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой.
Анамнез: со слов больной ухудшение в течение последних 2-х часов, когда после контакта с резкими запахами появился приступообразный кашель, дыхание стало затрудненным (трудно выдохнуть), свистящим. Приняла 3 ингаляционные дозы сальбутамола (последняя доза 30 минут назад) с незначительным эффектом, вызвала СМП.
В анамнезе: Бронхиальная астма около 5 лет. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Приступы 1 – 2 раза в месяц. При приступах регулярно принимает атровент.
Аллергологический анамнез – на запах краски, лаков и прочие резкие запахи появляется приступ удушья. Менопауза с 48 лет.
Объективно:
Состояние средней тяжести. Положение вынужденное – сидя с опорой на руки. ЧДД 28 в 1 мин, одышка экспираторная, патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание жесткое; сухие свистящие, жужжащие хрипы во всех отделах. Перкуторный звук над легкими коробочный. Кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой. Пульс 100 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 100 в 1 мин. АД 140/80, привычное АД 120/70, максимальное 150/80 мм рт. ст. SpО2 - 94%.
Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами (учесть прием препаратов до СМП).
После терапии приступ купирован. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При аускультации хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 82 в 1 мин., ЧСС 82 в 1 мин. АД 125/70.